Unidad de Gamma Knife: Dolor

El dolor ha acompañado al hombre desde sus orígenes y la mayor parte del ejercicio médico está relacionado con el tratamiento del dolor.

Con el avance de los medicamentos, estudios de imagenología con resonancia magnética funcional y radiología digital, se ha permitido el desarrollo de protocolos inter-disciplinarios, formando clínicas integrales contra el dolor en las cuales la participación de algólogos, neurocirujanos, neurólogos, neuro-psicólogos, neuro-psiquiatría, anestesiólogos y radiólogos intervencionistas, suman esfuerzos para la cura y/o alivio del dolor, incluyendo:

• Neuralgia del trigémino
• Dolor por Herpes
• Dolor por cáncer de los huesos
• Dolor por hernias de disco vertebral
• Dolor por canal estrecho de la columna vertebral
• Dolor de cabeza vascular de tipo migraña

Afortunadamente dichos padecimientos en su mayoría se controlan satisfactoriamente con medicamentos y solamente en caso de dolor resistente se recurre a tratamientos especializados de Neurocirugía y Clínica del Dolor.

Neuralgia del trigémino

 Muchas hipótesis han sido formuladas para explicar el origen del tic doloroso: aquellas que afectan el nervio trigémino por fuera del tallo cerebral y las de origen central como la esclerosis múltiple, la neuralgia post-herpes y enfermedades vasculares cerebrales.

Actualmente la radiocirugía con Gamma Knife tiene un lugar predominante en el tratamiento de la Neuralgia trigeminal  principalmente por los buenos resultados a largo plazo y baja incidencia de complicaciones menores las cuales están relacionadas con disminución transitoria en la sensibilidad de la cara en comparación con otras técnicas aplicadas a través de la cara bajo sedación que generalmente producen alteraciones sensitivas permanentes. También los pacientes jóvenes se benefician con procedimientos de microcirugía y anestesia general para separar arterias o venas que contactan el nervio trigémino dentro del cráneo, las cuales pueden producir neuralgia del trigémino por el estímulo (golpeteo) mecánico al transmitir la pulsación vascular en el nervio.

En aquellos pacientes con daño y degeneración axonal (dolor por desaferentación) se puede  aliviar el dolor con técnicas modernas de electroestimulación cerebral para lo cual se requiere de cirugía mayor y colocación de electrodos en la corteza cerebral.

Dolor por Herpes

La Neuralgia por Herpes también puede mejorar con medicamentos y debido a su origen el virus del Herpes (neuro-tropo) avanza por las neuronas de la vía sensitiva y afecta paulatinamente niveles más profundos del sistema nervioso lo cual, limita el éxito de aquellos procedimientos médicos y neuro-quirúrgicos que se aplican en la parte periférica de la vía trigeminal. Para este grupo de pacientes también la radiocirugía gamma, bajo anestesia local y sin abrir el cráneo, puede dar alivio significativo del dolor ya que en forma simultánea se aplica la radiocirugía gamma Knife en sitios estratégicos tanto a nivel del nervio trigémino en su porción periférica, así como centros profundos de relevo del nervio trigémino.

Dolor en los huesos

En aquellos pacientes con cáncer y metástasis en los huesos, así como en centros profundos de relevo del nervio trigémino, el síntoma que predomina es dolor, siendo muy común la utilización de narcóticos combinados con otros analgésicos. Desafortunadamente la dificultad para adquirir dichos medicamentos por la regulación sanitaria así como sus reacciones y efectos indeseables limitan en forma significativa el uso prolongado de éstos medicamentos.

Durante décadas se ha demostrado el papel de la hipófisis y sus conexiones con el sistema límbico el cual está relacionado fundamentalmente con el componente afectivo del dolor lo cual motivó en el pasado que se hicieran operaciones para extirpación de la hipófisis logrando alivio del dolor, con el inconveniente que dichos procedimientos se realizan bajo anestesia general. Sin embargo, tomando ventaja de la precisión de la radiocirugía Gamma Knife en los últimos años se ha aplicado radiocirugía en una porción de la hipófisis y  logrado alivio significativo en el componente afectivo del dolor y al mismo tiempo reducir la necesidad de dosis altas de narcóticos, se logra evitar las reacciones secundarias de dichos medicamentos mejorando la calidad de vida.

 Dolor por hernias de disco vertebral

Un disco herniado llamado también ruptura de disco intervertebral es un fragmento de la porción central del disco (núcleo pulposo), el cual se sale hacia el canal espinal a través de rupturas del anillo del disco, el ejercicio, el envejecimiento o problemas mecánicos de la columna pueden causar  que uno o varios discos se dañen. Cuando esto ocurre puede presionar los nervios causando dolor. Esto es lo que habitualmente sucede en caso de dolor en la parte baja de la espalda y se corre hacia el muslo y la pierna. En la porción baja de la columna lumbar los nervios se dirigen a las piernas. La inflamación o presión de dichos nervios además de producir dolor en la espalda (lumbago) el dolor se irradia por la parte posterior de las piernas produciendo el dolor de tipo ciática.

Además del dolor se puede producir debilidad de los músculos y alteraciones de la sensibilidad y cambios en los reflejos. La clave del tratamiento inicial, es aliviar  la presión o irritación de las raíce nerviosas.

Antes de iniciar el tratamiento se requiere una valoración meticulosa de la historia clínica, revisión médica y exámenes: los rayos x, producen imágenes que muestran las vertebras, sus articulaciones, desgaste de los discos  (degeneración) y espículas de hueso (osteofitos) que pueden irritar las raíces nerviosas.

La tomografía computada y la resonancia magnética, son estudios no invasivos que en conjunto nos muestran imágenes en 3ª dimensión de lo nervios y los hueso de la columna vertebral. Así mismo pueden demostrar otras lesiones como tumores y quistes dentro de la columna.

Ocasionalmente se requiere inyectar líquido de contraste dentro de la columna (mielograma), para demostrar compresiones en la médula espinal.

La electromiografía y estudios de conducción nerviosa son estudios computarizados que realiza el neurofisiólogo para valorar el funcionamiento simultáneo de las raíces nerviosas y los músculos.

La discografía es un estudio especial que se realiza en la sala de rayos x y ayuda a identificar el origen del dolor, inyectando medio de contraste en el disco intervertebral.

Tratamiento conservador

Una vez que se ha determinado la localización y causa del nervio inflamado, se recomienda opciones de tratamiento conservador no quirúrgico, las cuales pueden ser efectivas alrededor del 90% de los pacientes incluyendo fisioterapia, reducción de peso, anti-inflamatorios y relajantes musculares.

Usualmente se recomienda el esquema de tratamiento conservador durante 4 a 6 semanas, antes de considerar el tratamiento quirúrgico.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

Usted puede ser candidato a cirugía en caso de:

• El dolor de espalda y piernas impide su actividad normal y afecta su calidad de vida.
• Si usted desarrolla deficiencia neurológica progresiva como debilidad de la pierna y adormecimiento.
• La pérdida del control normal de las funciones de la vejiga y evacuación intestinal.
• Si usted tiene dificultad para estar de pie o caminar.
• Si el tratamiento con medicamentos y fisioterapia no son efectivos.
• Si sus condiciones generales son buenas para soportar una cirugía.

Si la cirugía es recomendada los neurocirujanos tenemos varias opciones para aliviar la presión sobre las raíces nerviosas. Si adicionalmente a la presión de los nervios existe inestabilidad de la columna vertebral, el neurocirujano puede optar por fusionar la columna con injertos de hueso, placas de titanio, cajas, varillas y tornillos. Después de un procedimiento de fusión el paciente conserva su capacidad de movimiento e inclusive puede flexionar el tronco y adicionalmente el paciente requiere de fisioterapia, es muy importante tomar en cuenta que si usted es fumador debe suspenderé lo, ya que la adicción al tabaco altera los procesos de reparación en los huesos. Y si usted tiene sobrepeso debería tratar de reducirlo, tanto la obesidad como el tabaquismo han sido demostrados como factores en contra de la fusión adecuada de los huesos.

¿Se puede reparar un disco sin operación?

La columna se compone de una serie de huesos llamados vértebras. Cada uno de éstos huesos está conectado por un disco el cual está formado por un anillo externo de láminas fibrosas concéntricas y una parte central como gelatina llamada núcleo-pulposo. Un disco sano funciona como un amortiguador absorbiendo fuerzas de carga y movimientos al caminar, correr o saltar.

Si el anillo protector se daña por una lesión o se debilita por envejecimiento, el núcleo pulposo central puede abombarse (protruir) o inclusive, en caso de ruptura del anillo fibroso externo salirse y comprimir las raíces nerviosas o la médula espinal.

Hernia de disco contenida

Cuando el núcleo pulposo central protruye sin ruptura del anillo se define hernia de disco contenida.

Los pacientes con este tipo de herniación son los que habitualmente responden bien al tratamiento conservador con reposo, medicamentos, inyecciones y/o fisioterapia.

Desafortunadamente no siempre se logra el alivio total del dolor y se requiere de cirugía para descomprimir las raíces nerviosas.

Si el paciente es intervenido quirúrgicamente, el procedimiento se realiza bajo anestesia general y con la utilización del microscopio quirúrgico se realiza la operación y el paciente puede regresar a su actividad habitual en el transcurso de varios días o semanas causando impacto negativo en si vida diaria.

Sin embargo, existe la opción de la nucleoplastía la cual consiste en descomprimir la presión interna del disco, con anestesia local.

La nuceloplastía se realiza utilizando rayos x para guiar la colocación de una cánula muy delgada en el interior del disco herniado. El paciente permanece boca abajo y despierto aunque puede requerir de sedación superficial para mayor confort. A través de la cánula delgada se introduce una cánula más angosta la cual mediante radiofrecuencia genera temperatura y fragmentación de las proteínas del núcleo pulposo generando absorción del núcleo pulposo herniado y disminución de la presión intra-discal aliviando la presión del disco sobre la raíz nerviosa comprimida. Adicionalmente en el interior del núcleo pulposo se producen cambios bioquímicos modificando una sustancia llamada interleukina-1 relacionada con la degeneración del disco por interleukina-8  produciendo mayor circulación y reparación (nucleoplastía).
Como resultado de todo lo anterior la modificación bioquímica y disminución de la presión intradiscal permiten el alivio del dolor.

antes	después

Antes del procedimiento. La evaluación médica incluye estudios con resonancia magnética, radiografías y puede necesitar estudios del disco intervertebral con medio de contraste (discografía) para identificar el disco herniado que está produciendo los síntomas ya que el criterio de reproducción de los síntomas durante la discografía se traduce en un factor apropiado para la indicación del procedimiento.

Durante el procedimiento. Una vez que el paciente se encuentra bocabajo en la sala de rayos x, se aplica anestesia local a varios centímetros de la línea media de su columna para la introducción de la cánula de nucleoplastía. La anestesia local se inyecta en todo el trayecto de la cánula para evitar dolor. Al término del procedimiento el orificio de 3 mm. de entrada de la cánula se cubre con una banda adhesiva.

Después del procedimiento. El paciente permanece en observación durante 2 horas después del procedimiento. Generalmente los pacientes son dado de alta y se recomienda limitar la actividad física sentado o caminando durante 1 a 3 días. En la mayoría de los casos los síntomas causados por la hernia de disco desaparecen o disminuyen en forma significativa en pocas semanas. A partir de la segunda semana el paciente toma fisioterapia para lograr la recuperación. Se permite reintegrarse a su actividad física habitual y regresar a trabajar generalmente a partir de la tercer semana. Esto puede variar dependiendo de la severidad de los síntomas.

¿Cuáles son los riesgos de la nucleoplastía?

Aunque las complicaciones son raras están relacionadas con el riesgo de sangrado durante la introducción de la cánula y el riesgo de lesión de la raíz en tratamiento se reduce con el registro computarizado de la función de las raíces nerviosas con la participación del neurofisiólogo durante el procedimiento, además de la gran ventaja que ofrece la comunicación permanente con el paciente para vigilar la sensibilidad y el movimiento dependientes de la raíz nerviosa correspondiente al disco en tratamiento.

¿Quién es candidato para la nucleoplastía?

El mejor candidato para este procedimiento es aquel paciente que sufre de dolor radicular (de la raíz) en el hombro y brazo o dolor tipo ciático en las piernas secundario a la herniación de un disco contenido sin ruptura del anillo fibroso y sin estrechez del canal raquídeo. La nucleoplastía no es útil para la degeneración severa de los discos.

Mayor información favor de comunicarse al Centro de Neurocirugía Especializada en la Unidad Gamma Knife teléfono 5424-7276 y correo electrónico: rdelvalle@medicasur.org.mx ó contactogammaknife@medicasur.org.mx